10月14日，国务院发布《国务院关于第一批取消62项中央指定地方实施行政审批事项的决定》号文，取消基本医疗保险定点零售药店、基本医疗保险定点医疗机构资格审查，并因行政许可权限未明确向省、市、县下放相关权限。设立定点药店或者定点医疗机构。已经在他们手里了。因此，对“取消对象”的理解将与地方政府的改革策略相关，不同的改革策略也会对药品市场产生不同的影响。
地方改革的尝试
国务院这次改革的精神就是简政放权，充分发挥市场的竞争作用。那么地方政府如何理解“取消”行为呢？难道你就这么放手，根本不关心吗？还是干脆取消行政审批？指定机构的数量和申请时间有没有限制？人力资源社会保障部门还会参与管理吗？
根据1999年颁布的《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》号规定，定点零售药店必须取得协调地区劳动和社会保障行政部门的行政许可，并由社会保险经办机构确定。定点医疗机构基本遵循类似的行政审批程序，即均实行双审批管理模式。在落实该文件的过程中，湖南、广东深圳、江苏镇江等地做出了新的政策创新。前两者倾向于协议定点，后两者倾向于招标定点。
一是仅协议指定零售药店，定点医疗机构维持原有管理模式。这一模式以湖南省为代表。2009年4月，省颁布《关于实行医疗保险协议零售药店管理的指导意见》号，取消医保定点零售药店资格行政许可，保留医保经办机构在选择定点零售药店、签订协议、管理考核、费用结算、和资金安全。该协议周期为1年。该政策简化了审批流程，成为定点协议模式的早期尝试。但该省对定点医疗机构的管理仍维持原有的双审批管理模式。
二是零售药店和医疗机构均实行指定点协议。广东省深圳市已在这方面做出了政策尝试。2014年12月，《深圳市社会医疗保险定点零售药店管理办法》、《深圳市社会医疗保险定点医疗机构管理办法》规定，指定机构数量、申请时间全面放开，不受限制；定点零售药店和定点医疗机构按照自评《深圳市社会医疗保险新增定点零售药店评定项目及量化评分标准表》和《深圳市社会医疗保险新增定点医疗机构综合评定项目及量化评分标准表》进行评分。深圳市社会保险机构审核相关证明材料，自评分数达到85分以上，确定指定资格并签订协议。协议期限为2年。与湖南省的自评打分制度相比，这一政策增加了定点机构的参与度，同时将审批行为转变为市场的契约行为。
三是设置竞价点。这一模式以江苏省镇江市的政策实践为代表。早在2008年9月，我市就解决了静态医保定点资质问题。该市在《镇江市社会医疗保险定点医疗机构管理办法》和《镇江市社会医疗保险定点零售药店管理办法》中明确定点资质每三年进行一次动态管理。2014年9月，该市响应国务院简政放权精神，取消了人力资源社会保障部门和医保经办中心两项审批程序，并将相关职能转移至市招投标中心。镇江市市政务服务管理办公室.通过招标方式确定参加医保报销的药店和医疗机构。这一政策实质上将指定资质的行政许可转变为市场竞价行为。但与广东省深圳市相比，指定机构的数量和准入时间都有限制。同时，深圳将“机构自评和政府通过“联合评审”确定指定机构的方式改为招标评审。
可见，大部分地方的改革尝试都是以市场化承包管理取代政府行政审批，政府作为市场主体参与医保运作。改革的重点是原有医保政策设计中哪些政策要素可以取消，哪些政策要素需要保留。这里最重要的政策设计在于定点零售药店和定点医疗机构的数量限制、时限和选择标准。不同的政策组合将在医药医疗市场产生不同的利益分配。
制药和医疗市场的利益重新分配
如果采用招标模式确定定点零售药店和定点医疗机构，与原来的双重审批模式不会有本质区别。指定机构的数量和准入时间会有比较大的限制，无法充分发挥市场作用。角色。相比之下，定点协议可能是一种控制相对较轻的公共管理模式。但这种模式仍取决于指定机构的数量和时间是否有严格限制，特别是协议指定地点的选择标准如何设计。
如果定点机构的数量和时限仍与过去一样，这种情况下，无非是零售药店和医疗机构对定点资质的重新招标，只是利益的重新洗牌。医药市场谁最受益，取决于指定机构的选择标准如何制定。
如果指定机构的数量和准入时间完全自由化，选择标准将直接决定医药市场的利益分配。以广东省深圳市为例，在其定点零售药店量化评分标准中，执业药师专职人员配备情况占评分的35%。剩下60%的评分以零售连锁药店为主，只有15%的评分差别不大。大的。在执业药师的人员配置方面，零售连锁店明显强于个体药店。因此，独立药店想要进入指定机构，要么配备执业药师，要么加盟连锁，而加盟连锁的成本相对较低。也就是说，如果按照深圳市的制度设计，政策将有利于医药零售连锁企业。
接下来我们看一下定点医疗机构。深圳定点医疗机构量化评分标准对建筑面积、医生人数、护士人数等有利于大医院的规定，但不区分公立医院和私立医院。这将有利于大型私立医院的发展，但会对基层医疗机构产生负面影响。这可能导致保险资金流向大医院，不符合医疗卫生体制改革分级诊疗的总体布局。
2015年初，笔者在调查国家自然科学基金时发现，山东省三县新农合资金约有60%至80%流向了医院县级以上。如果医保定点放开后，选择标准不考虑基层医疗机构的水平，那么这种保险资金上行的趋势将会进一步加剧。如果对基层医疗机构采取另外一套选择标准，将有利于吸引更多的医疗机构与县级医院竞争，使患者治疗下沉，有利于利用市场力量配合分级诊疗改革。
协议周期的影响不容忽视。从湖南、广东省深圳市、江苏省镇江市来看，协议期限分别为1年、2年、3年。协议期限越长，政府管理成本越低；但市场竞争的强度将会减弱。最终，协议周期的合适长度需要权衡利弊来确定。
定点医疗保险放开后，地方政府可以选择协议定点和招标定点两种模式。由于定点协议不限制机构数量或准入时间，有利于市场机制的发展且政府的管理成本相对较低，很可能成为主流的机构选择。但即使协议通过，仍需关注指定机构的选择标准和协议期限，这仍会影响药品医疗市场的利益分配，甚至影响医药企业的战略布局。医疗卫生体制改革中的分级诊疗。尤其是指定机构的遴选标准设计将成为地方政府改革的矛盾焦点。
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