12月25日，湖南省人民政府省长许达哲主持召开省政府常务会议，审议通过了《湖南省基本医疗保险监督管理办法》号。据悉，这是基本医疗保险制度整合后全国首部关于基本医疗保险监督管理的地方立法。
湖南省人民政府法制办社会立法处处长卢建华介绍，近年来，湖南省基本医疗保险改革取得明显成效。但由于基本医疗保险服务监督管理规定过于原则性，湖南省基本医疗保险改革取得了明显成效。医疗保险工作出现一系列问题：一是存在大量未缴纳医疗保险费的情况。一些参保单位隐瞒、漏报、少报工资总额和参保人数，故意少缴医疗保险费；一些地方随意减免医疗保险费，导致基本医疗保险基金归集不足，入不敷出。二是医保资金“跑、漏、滴、漏”现象严重。部分医疗机构违反规定，免除自有部分医疗费用；一些医疗机构采取虚假接诊、虚假检查、虚假治疗、不合理医疗的方式套取医保基金。三是资金支付压力较大。2016年，全省133个城镇职工医保统筹区中，医保统筹基金累计结余可支付期限不足3个月的有45个。2017年上半年，全省43个城镇职工医保统筹区出现财政收入无法满足当期支出的情况。目前，以2016年平均缴费水平计算，扣除预留保险费和未缴纳的医疗费用后，该省处于警戒线边缘。四是社会保险行政部门的监管职能长期弱化。长期以来，医保经办机构同时为医疗机构、零售药店、参保单位、参保人员履行办理服务和监督管理职能，既充当“运动员”又充当“裁判员”。社会保险行政部门的监管职能分散在3-4个部门，监督管理力度不强。
为了规范社会保险行政部门、医疗保险经办机构、签约医疗机构、签约零售药店的行为，保障基本医疗保险资金安全，维护基本医疗保险参保人员和参保单位的合法权益，建立统一的基本医疗保险监督管理机制，省人力资源和社会保障厅起草的湖南省人民政府法制办审定《社会保险法》号。此次批复的《湖南省基本医疗保险监督管理办法送审稿》号文，就是以问题为导向，全面规范湖南省基本医疗保险参保缴费、协议机构申请确定、医疗救治药品采购及其监督管理等工作。
鉴于此前协议机构基本条件、申请材料、评审规则、协议文本、办理时限等方面的混乱，《办法》在全国地方立法中首次对申请做出统一协议协议机构的、评估、确认等。一系列具体明确的规定，大大压缩了医保机构的自由裁量权和寻租空间。其中，《办法》第五条规定：“对医疗保险经办机构、医疗机构、零售药店实行协议管理制度。按照‘公平、公正、公开’的原则，鼓励和引导各类所有制企业医疗机构、零售药店应当根据自身服务能力和业务需要，向统筹地区医疗保险经办机构申请成为基本医疗保险协议经办机构，医疗保险经办机构不得收取任何费用或者收取费用。第十六条规定：“医疗保险经办机构应当按照国家和省级人民政府社会保险行政部门的有关规定对申办机构进行评估，并在20个工作日内将书面评估意见送达申办机构。自收到申请之日起，与各符合条件的机构进行平等协商，并依法签订服务协议。申请机构对评估意见不服的，可以向同级社会保险行政部门提出申诉，社会保险行政部门应当在20个工作日内作出答复。
长期以来，由于管理制度缺失，看病、购药成为基本医保资金浪费、骗取基金支出的主要环节。为此，《办法》对签约医疗机构和签约零售药店涉及这两个环节的行为做出了全面、具体的规定。其中，签约医疗机构禁止性规定10条，签约零售药店禁止性规定5条，重点禁止不合理医疗费用。针对不合理医疗费用是造成医保资金浪费的重要因素的情况，《办法》在全国地方立法中首次对不合理医疗费用认定制度做出了具体规定。第四十一条规定：本办法所称不合理医疗费用，是指约定的医疗机构及其医务人员超出参保人病情实际需要而发生的不合理检查、不合理用药、不合理治疗。不合理的医疗费用，由医疗保险经办机构核定。医疗保险经办机构应当制定并严格执行不合理医疗费用的初审、审查和决定与约定医疗机构和参保人员分开的审查制度。对不合理医疗费用认定有异议的，可以向同级基本医疗保险专家委员会申请重新认定；对专家委员会的认定不服的，可以向上级专家委员会或者省基本医疗保险专家委员会申请重新认定。医疗保险专家委员会的决定为最终决定。专家委员会的组成和不合理医疗费用认定的具体办法，由省级人民政府社会保险行政部门会同卫生计生、发展改革行政部门制定。”
针对湖南省基本医疗保险服务监督管理不足的问题，《办法》重点加强对医疗保险经办机构及其工作人员的监管，规定了政府监管、社会保险行政部门监管和财务、审计、监管部门监督、社会监督等一系列监督制度。地方立法首次建立基本医疗保险违法失信行为记录收集和公示制度。第三十二条规定：“县级以上人民政府社会保险行政部门应当建立违法失信行为记录收集和公示制度，并及时通过本部门网站或者网站向社会公布。同级人民政府对签约医疗机构、签约药店的违法记录进行查处。不诚实行为及相关后果。“同时，《办法》对社会保险等部门及其工作人员、医疗保险经办机构及其工作人员以及医疗机构、零售药店、参保单位、参保人员的法律责任进行处理。实施细则印发了10种医疗保险经办机构及其工作人员应追究责任的情况。
相关资讯：