各省、自治区、直辖市人民政府，国务院各部委、各直属机构：
整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两大制度，建立统一的城乡居民基本医疗制度保险制度是促进医疗卫生事业改革的重要举措，是改革制度、实现城乡居民平等享有基本医疗保险权利、促进社会公平和社会公平的重大举措。伸张正义、增进人民福祉，对于促进城乡经济社会发展协调发展、全面建设小康社会具有重要意义。在总结城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗保险运行现状和地方探索实践经验的基础上，就城乡居民医疗保险制度一体化建设提出以下意见。
一、总体要求和基本原则
(一)总体要求。
以邓小平理论、“三个代表”重要思想和科学发展观为指导，认真贯彻党的十八大和二中、三中、四中、五中全会精神十八届中央、习近平总书记系列重要讲话，贯彻落实党中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的要求，按照原则加强统筹协调和顶层设计全覆盖、基本保障、多层次、可持续，按照先易后难、循序渐进的原则，从完善政策入手，推动城镇居民医保与新农合一体化医疗卫生体制改革，逐步建立全国统一的城乡居民医疗保险制度，推动保障更加公平、管理和服务更加规范、医疗资源利用更加有效，推动全民医疗保险制度持续健康发展。
基本原则。
1.统筹规划，协调发展。要把城乡居民医疗保险制度纳入国家医疗保险制度发展总体和深化医疗改革总体布局，统筹安排、合理规划，突出医保、医疗、医药联动加强基本医疗保险、大病保险、医疗救助、急病救助、商业健康保险等衔接，增强制度的系统性、完整性、协同性。
2、立足基础，确保公平。要准确定位、科学设计，根据经济社会发展水平、城乡居民负担和资金承受能力，充分考虑并逐步缩小城乡差距和区域差异，确保城乡居民公平享受基本医疗保险待遇，实现城乡居民医疗保险制度可持续发展。
三、因地制宜、有序推进。要结合实际，综合分析研判，精心制定实施方案，加强整合前后衔接，确保工作顺利延续、有序过渡，确保群众基本医疗保险待遇不受影响，确保医保资金安全和系统平稳运行。
4、创新机制，提高效率。要坚持管办分离，落实政府责任，完善管理运行机制，深化支付方式改革，提高医保基金使用效率和管理服务效能。充分发挥市场机制作用，动员社会力量参与基本医疗保险经办服务。
2.整合基本制度政策
统一覆盖。
城乡居民医疗保险制度的覆盖范围包括现有城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗保险应参保的人员，即覆盖除以下人员以外的所有其他城乡居民：应当参加职工基本医疗保险的人员。农民工、灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险。有困难的可以按照当地规定参加城乡居民医疗保险。各地要改进参保方式，按需推广参保，避免重复参保。
统一融资政策。
坚持多渠道融资，继续实行个人缴费和政府补贴相结合的融资方式，鼓励集体、单位或者其他社会经济组织提供支持或资助。各地要综合考虑城乡居民医疗保险、大病保险需求，按照资金收支平衡的原则，合理确定城乡统一融资标准。城镇居民医疗保险与新型农村合作医疗个人缴费标准差距较大的地区，可采取差别化缴费方式，在2至3年内逐步过渡。整合后实际人均筹资和个人缴费不得低于现有水平。
完善融资动态调整机制。在精算平衡的基础上，逐步建立与经济社会发展水平和各方承受能力相适应的稳定融资机制。逐步建立个人缴费标准与城乡居民人均可支配收入挂钩机制。合理划分政府和个人融资责任，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比例。
(3)统一的安全效益。
遵循保障适度、收支平衡的原则，均衡城乡保障待遇，逐步统一参保范围和缴费标准，为参保人员提供公平的基本医疗保障。妥善处理好整合前的专项保障政策，确保过渡衔接。
城乡居民医疗保险基金主要用于支付参保人员发生的住院、门诊医疗费用。住院保障水平稳定，政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右。进一步完善门诊协调，逐步提高门诊安全水平。逐步缩小政策范围内缴费比例与实际缴费比例的差距。
统一医疗保险目录。
统一城乡居民医保药品目录和医疗服务项目目录，明确药品和医疗服务付费范围。各省要按照国家基本医疗保险药品管理和基本药物制度有关规定，遵循临床必需、安全有效、价格合理、技术适宜、资金负担得起的原则，现行城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗目录。在适当考虑参保人员需求变化的基础上，有增有减、有控有扩地进行调整，确保种类基本齐全、总体结构合理。完善医保目录管理办法，实行分级管理和动态调整。
统一定点管理。
统一城乡居民医疗保险定点机构管理办法，加强定点服务协议管理，建立健全考核评价机制和动态准入退出机制。对非公立医疗机构与公立医疗机构实行同样的定点管理政策。原则上，协调地区管理机构负责指定机构的准入、退出和监管，省级管理机构负责制定指定机构的准入原则和管理办法，重点加强省、市的监管。协调区外定点医疗机构。指导和监督。
资金统一管理。
城乡居民医疗保险实行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。城乡居民医疗保险基金纳入财政专户，实行“收支两条线”管理。资金独立核算、专户管理，任何单位和个人不得挪用。
全面推进支付总量控制与资金预算管理相结合。基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则，确保应付费用足额、及时支付，基金当年结余率累计余额率得到合理控制。建立健全资金运作风险预警机制，防范资金风险，提高利用效率。
加强基金内部审计和外部监督，坚持基金收支运营和参保人员医疗结算信息信息公开制度，强化社会监督、民主监督和舆论监督。
3、理顺管理体制
整合办理机构。
鼓励有条件的地区理顺医疗保险管理体制，统一基本医疗保险管理职能。充分利用现有城镇居民医疗保险和新农合办理资源，整合城乡居民医疗保险办理机构、人员和信息系统，规范办理流程，提供一体化办理服务。完善办案机构内外部监督控制机制，加强培训和绩效考核。
创新管理。
完善管理运行机制，改进服务手段和管理方法，优化办理流程，提高管理效率和服务水平。鼓励有条件的地区创新服务模式，推动管办分开，引入竞争机制，在保证资金安全的前提下，委托有条件的商业保险机构和其他社会力量通过政府购买服务的方式参与基本医疗保险。和有效的监督。提供搬运服务，激发搬运活力。
4、提高服务效率
提高协调水平。
城乡居民医疗保险制度原则上实行市级统筹。各地要以统一福利政策、资金管理、信息系统、医疗结算等为重点，稳步推进市级统筹。提供医保关系转移、延续以及异地就医结算服务。依据本地区各县经济发展和医疗服务水平总体规划，加强资金分级管理，充分调动县级政府及经办管理机构资金使用的积极性和主动性管理。鼓励有条件的地区实施省级统筹。
完善信息系统。
整合现有信息系统，支持城乡居民医疗保险体系运行和功能拓展。推动城乡居民医保信息系统、定点机构信息系统、医疗救助信息系统之间的业务协同和信息共享，做好城乡居民之间必要的信息交换和数据共享。农村居民医疗保险信息系统和涉及办理服务的商业保险机构信息系统。加强信息安全和患者信息隐私保护。
完善支付方式。
系统推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、全额预付费等多种付费方式相结合的复合付费方式改革，建立健全医保经办机构之间的协商和风险协商机制及风险、医疗机构和药品供应商。共享机制推动形成合理的医保支付标准，引导定点医疗机构规范服务行为，控制医疗费用不合理增长。
通过支持参保居民与基层医疗机构、全科医生开展签约服务、制定差异化付费政策等措施，推进分级诊疗体系建设，逐步形成基层首诊制度、双向转诊、急慢性治疗、上下联动。医疗新秩序。
加强医疗服务监管。
完善城乡居民医疗保险服务监管方式，充分运用协议管理，强化医疗服务监管作用。各级医疗保险机构要运用信息技术，推动医疗保险智能审核、实时监控，促进合理诊断、合理治疗、合理用药。卫生计生行政部门要加强医疗服务监管，规范医疗服务行为。
五、精心组织实施，确保整合工作顺利推进
加强组织领导。
城乡居民医疗保险制度一体化是深化医疗改革的重点任务。它关系城乡居民的切身利益，涉及面广，政策含义强烈。各地有关部门要按照全面深化改革的战略布局要求，充分认识这项工作的重要性，加强领导，精心组织，确保整合工作顺利有序进行。省级医改领导小组要加强统筹协调，及时研究解决整合过程中的问题。
明确工作进度和职责分工。
各省要在2016年6月底前做好城乡居民医保一体化工作的规划部署，明确时间表和路线图，完善工作推进和考核评价机制，严格落实责任制度，确保各项政策措施落实到位。各协调地区要在2016年12月底前出台具体实施方案。综合医改试点省份要把城乡居民医保一体化作为重点改革内容，加强与其他医改任务的统筹协调，加快推进。
地方人力资源、社会保障、卫生计生等部门要完善相关政策措施，加强城乡居民医疗保险制度一体化前后衔接；财政部门要完善基金财务会计制度，会同有关部门做好基金监管工作。保险监管部门要加强参与对办理业务的商业保险机构的业务资质、服务质量和市场行为的监管。发展改革部门要把城乡居民医疗保险制度纳入国民经济和社会发展计划；建立管理部门要整合办理资源，发挥管理制度的职能作用；医改办要协调有关部门做好跟踪评估、经验总结和推广工作。
做好宣传工作。
要加强正面宣传和舆论引导，及时准确解读政策，宣传地方经验亮点，妥善回应公众关切，合理引导社会预期，努力营造城乡融合的良好氛围。农村居民医疗保险制度。
国务院
2016年1月3日
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